A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
A
Accessoires et petits matériels
Prothèses orthopédiques et petit matériel achetés chez les pharmaciens ou les fournisseurs qui étaient répertoriés dans la rubrique TIPS.
Accord préalable
Voir entente préalable.
ACPR
Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution
L’ACPR est une autorité administrative indépendante, sans personnalité morale, qui surveille l’activité des banques et des assurances en France. Elle a été fondée en janvier 2010 par l’ordonnance n° 2010-76, par fusion de la Commission bancaire, de l’Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles (ACAM), du comité des entreprises d’assurance et du comité des établissements de crédit et des entreprises d’investissement (CECEI).
L’ACPR coopère avec l’Autorité des marchés financiers (AMF) et TRACFIN. Par ailleurs, elle représente la France dans les instances internationales de la banque et des assurances.
Adhérent
Personne physique affiliée à la mutuelle par un contrat souscrit, soit à titre individuel, soit par l’entreprise où elle exerce ou a exercé son activité professionnelle.
Adhésion
Acte volontaire par lequel une personne signifie son droit d’appartenir à un organisme, une mutuelle,...
Affiliation
Démarche administrative permettant à une personne assujettie à un régime de sécurité sociale, d’être rattachée à un organisme compétent pour recevoir des cotisations et verser des prestations.
Affilié
Personne qui, ayant satisfait à certaines obligations, est garantie par un régime de sécurité sociale.
AMM
Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) caractérisant un acte de masseur-kinésithérapeute
AMO
Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) caractérisant un acte d’orthophoniste
AMO - Assurance Maladie Obligatoire
L’AMO est un système qui vise à assurer dans le cadre d’un régime obligatoire, les soins et garantie des assurés et des membres de leurs familles à charge, la couverture des risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie, l’accident, à la maternité et à la réhabilitation fonctionnelle.
Analyses hors nomenclature
Analyses non répertoriées dans la nomenclature. Ex : analyses liées à la Fécondation In-vitro (FIV).
Assuré social
Personne bénéficiant de la Sécurité sociale par son inscription au régime obligatoire.
Attestation Vitale
Attestation papier qui reproduit par écrit les données contenues sur la puce de la carte Vitale.
Auxiliaires médicaux
Les infirmier(e)s, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures, les podologues, les orthophonistes, les orthoptistes.
Si un médecin peut pratiquer l’ensemble des acte médicaux, l’auxiliaire médical ne peut pratiquer que les seuls acte relevant de sa discipline propre.
Ayant droit
Personne bénéficiant des prestations de sécurité sociale, non à titre personnel, mais du fait de ses liens avec l’assuré.
B
B
Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) relative aux actes de biologie.
Bénéficiaire
Membre de la famille du membre participant (conjoint, enfant,...). Il bénéficie des mêmes prestations que le membre participant. Voir aussi ayant droit. Personne recevant les prestations de la mutuelle.
Bénéficiaire sécurité sociale
Personne ayant droit à une prestation sociale, à quel titre que ce soit assuré social ou ayant droit.
Borne Vitale
Guichet informatique dans lequel vous glisserez votre carte Vitale pour la mettre à jour lorsque des modifications sont intervenues.
B R
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS 2023) ou tarif de convention sert à définir la somme qui vous est remboursée après un acte médical : visite chez votre médecin traitant, pharmacie, hospitalisation, soins dentaires, frais optiques…
C
C
Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant à une consultation médicale donnée par un médecin spécialiste
Carte Vitale
Carte magnétique de santé verte à puce informatique.
Certificat de radiation
Document établi par le précédent organisme de complémentaire suite à la résiliation du contrat. Il permet la non application du délai de carence.
Chambre particulière
Coût variable selon l’établissement, jamais pris en charge par l’assurance Maladie
Chirurgie ambulatoire
Intervention chirurgicale ne nécessitant pas d’hospitalisation supérieure à 24 heures.
Chirurgien dentiste conseil
Il exerce dans le cadre du service médical d’un organisme de sécurité sociale.
Complémentaire Santé Solidaire
Vous avez de faibles ressources ? La complémentaire santé solidaire vous aide pour vos dépenses de santé. Elle remplace la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Elle permet de vous faire rembourser la part complémentaire de vos dépenses de santé. Cela signifie que cette aide rembourse ce qui n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie. La complémentaire santé solidaire est gratuite ou payante selon vos revenus.
CMU complémentaire
La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire complète la couverture de base accordée à toute personne résidant de façon régulière en France. Elle permet de bénéficier gratuitement d’une prise en charge complémentaire aux remboursements de la Sécurité sociale, sans avoir à faire l’avance des frais. Les médecins doivent respecter les tarifs conventionnels. Condition pour y avoir droit : les revenus, pour une personne seule, ne doivent pas dépasser 566,50 euros par mois.
CNPSY
Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) relative aux actes des neuropsychiatres, psychiatres ou neurologues.
Code de la Mutualité
Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant "mutualiste". Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de "mutuelles" que les organismes régis par le Code de la Mutualité, à la différence des sociétés d’assurances elles-mêmes régies par le Code des Assurances.
Complémentaire Santé
Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité Sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.
Congrès
Réunion de personnes et de représentants de groupements mutualistes qui se rassemblent pour échanger leurs idées, se communiquer leurs études et plus généralement promouvoir les valeurs qui les réunissent.
Conjoint
Conjoint au sens légal du terme, concubin(e), bénéficiaire du PACS.
Cotisations
Contribution périodique imposée aux assujettis d’un régime de sécurité sociale et destinée au financement d’un ou plusieurs risques.
CPAM
Caisse Primaire d’Assurance Maladie.
Cure thermale
Seules les cures thermales et les thalassothérapies ayant donné lieu à un remboursement par la Sécurité sociale ouvrent droit à indemnité.
D
D
Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant aux actes pratiqués par un chirurgien dentiste
Délai de carence
Période pendant laquelle l’adhérent ne peut bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites.
Dépassement d’honoraires
Frais de santé engagés dépassant le tarif conventionnel. Ils ne sont pas pris en compte dans le calcul de remboursement de la Sécurité sociale. Différence entre les honoraires demandés par un praticien et le tarif de responsabilité Sécurité sociale. Voir aussi DE, DP.
DE
Mention portée par un praticien sur la feuille de soins d’un assuré, pour justifier un dépassement d’honoraires pour exigence particulière du malade
Directives Européennes
Lois cadres promulguées par le Parlement Européen et régissant les lois appliquées dans chaque pays de l’Union (ainsi que les changements à apporter à celles-ci). Sauf exception, les Directives Européennes prévalent sur les lois nationales auxquelles elles se substituent juridiquement.
Dispense d’avance de frais
Voir tiers-payant
DP
Dépassement permanent. Mention portée par un praticien sur la feuille de soins d’un assuré, pour justifier un dépassement d’honoraires.
E
Economie Sociale
L’économie sociale reconnaît le social comme un dimension majeur de l’économie. Les groupements de personnes qui composent les différents familles de l’économie sociale (mutuelles, associations, coopératives) respectent les principes de non redistribution individuelle des profits réalisés, indépendance à l’égard des pouvoirs publics et gestion démocratique.
Entente préalable
Accord obligatoire de la caisse de sécurité sociale avant l’exécution de certains actes, tels que prothèse dentaire, appareillage, cure thermale -
Etablissement conventionné
Etablissement privé, agréé pour donner des soins aux assurés sociaux, ayant conclu une convention avec un organisme de sécurité sociale
Etablissement de court séjour
Etablissement public ou privé dispensant de soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë.
Etablissement de soins de suite et de réadaptation
Etablissement public ou privé destiné à assurer, après la phase aiguë de la maladie, le prolongement des soins et les traitements nécessaires en vue du retour à une existence autonome
Etablissement public de santé
Etablissement soumis à la tutelle de l’état et qui répond à des normes d’équipement et de fonctionnement très précises. Il s’agit de centres hospitaliers régionaux ou universitaires, d’hôpitaux locaux...
Etats Généraux de la Santé
Conférence répartie dans le temps pendant laquelle ont lieu des discussions entre tous les acteurs de la santé du pays, notamment le Gouvernement et le Ministère de la Santé, la Fédération Nationale de la Mutualité Française, les représentants du corps médical, etc. Les Etats Généraux de la Santé ont pour objectif de dresser le profil sanitaire du pays et de proposer des objectifs pour améliorer celui-ci.
Ethique
Science de la morale, art de diriger et de conduire sa vie. L’éthique mutualiste a pour valeurs essentielles le partage et la solidarité.
Exonération du ticket modérateur
Existe dans certaines conditions précises relatives à la nature de la maladie, au coût des dépenses ou la situation des personnes
F
Fédération
Association, rassemblement de plusieurs groupes sous une autorité de conduite commune. La Fédération Nationale de la Mutualité Française regroupe ainsi 2500 Mutuelles se conformant au Code de la Mutualité, et mène pour elles de nombreuses actions de promotion et de communication.
FMF
Fédération des Mutuelles de France.
FNMF
Fédération Nationale de la Mutualité Française.
Forfait journalier hospitalier
Contribution des assurés sociaux aux frais d’hébergement ou d’entretien pour un séjour supérieur à un journée dans un établissement public ou privé d’hospitalisation. Le forfait hospitalier, ou forfait journalier, est censé couvrir les frais d’hébergement du patient hospitalisé. Il est facturé dès la première journée et s’élève à 16€ par jour. Il passera à 17€ au 1er janvier 2008.
Forfait thermal
Tarif servant de base à la prise en charge des soins dispensés dans un établissement thermal.
Frais d’accompagnant
Frais supplémentaires (lit, frais de repas) du fait de l’accompagnement d’un enfant par un proche.
Frais de déplacement
Rémunération supplémentaire due à un praticien ou à un auxiliaire médical au titre du déplacement au domicile du malade Voir aussi ID, V, IK
FSE
Feuille de Soins Electronique
G
Générique
Copie d’un médicament « de marque » dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il contient les mêmes produits actifs au même dosage et répond aux mêmes exigences de qualité et de sécurité. Aussi efficace que le médicament d’origine, il est vendu 30 à 40% moins cher.
H
Honoraires médicaux
Rémunération d’un professionnel de santé, fixée par une convention entre les syndicats représentatifs de la profession et les caisses d’assurance maladie. Voir aussi dépassement d’honoraires, DE, DP
I
Inlays / Onlays
Reconstitution qui répare la dent avec des matériaux durs, comme le métal, le composite ou la céramique.
K
K
Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant aux actes de chirurgie.
Kératotomie radiaire
Intervention de la myopie non pris en charge par la Sécurité sociale. Sont inclues toutes les techniques laser et autres.
KC
Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant aux actes de chirurgie lourde.
L
Lettre-clé
Signe, porté par le professionnel de santé sur les feuilles de soins, suivi d’un coefficient caractérisant le type d’acte pratiqué.
Loi Madelin
Loi autorisant les travailleurs non salariés à déduire de leurs bénéfices imposables les cotisations de leur complémentaire santé ou de leurs contrats prévoyance.
M
Maladie
Altération organique ou fonctionnelle de la santé de l’individu. Une maladie trouble le fonctionnement normal du corps humain.
Médecin conventionné Secteur I
Ce médecin s’engage à respecter strictement les tarifs conventionnels sur la base desquels la Sécurité Sociale calcule son remboursement. Le patient doit alors prendre à sa charge le ticket modérateur, généralement remboursé par la mutuelle. Les trois quarts des médecins sont conventionnés.
Médecin conventionné Secteur II
Ce médecin est dit à « honoraires libres ». Il peut pratiquer des dépassements d’honoraires. Il facture des honoraires qui sont supérieurs aux tarifs conventionnels. Le dépassement d’honoraires peut, selon la garantie, être pris en charge pour partie ou en totalité par la mutuelle.
Médecin conventionné Secteur III
Ces médecins n’ont pas signé de convention avec la Sécurité sociale, dans la limite du tarif conventionnel. Cette part peut, en partie ou en totalité, être prise en charge par la mutuelle.
Médecin traitant
Le médecin traitant est celui à qui vous vous adressez en premier, celui qui vous soigne habituellement, qui vous connaît bien et a une vision globale de votre santé. C’est le médecin que vous choisissez comme interlocuteur privilégié, avec qui vous pouvez discuter.
Le médecin traitant vous soigne et vous suit tout au long de vos soins. Il tient à jour votre dossier médical : résultats d’examens, diagnostics, traitements… Si nécessaire, il vous oriente vers d’autres soins, vers un médecin spécialiste ou un service hospitalier. Il recueille les informations et les résultats, et coordonne votre suivi médical. Pour tous les actes médicaux réalisés ou recommandés par votre médecin traitant, le taux de remboursement reste identique.
Médecin-conseil
Praticien exerçant au service du contrôle médical d’un organisme de sécurité sociale
Médecine de ville
Mode d’exercice de la médecine pratiquée au cabinet du médecin, au domicile du malade ou en établissement de soins privé
Médical
Se dit de tout ce qui se rapporte à la médecine : études médicales, acte médical, frais médicaux.
Mouvement social
Elan commun – institutionnalisé ou non - par lequel des individus d’une même collectivité (locale, nationale, corporatiste…) réalisent des avancées dans différents domaines, notamment sociaux.
Mutualisme
Doctrine économique, éthique de vie ou valeurs sociales basées sur la mutualité. Terme officiel, le Mutualisme véhicule des valeurs de partage et de solidarité, en excluant la recherche du profit. Il obéit à l’esprit du Code de la Mutualité.
Mutualiste
Terme officiel qualifiant un adhérent ou un groupement respectant l’éthique et les valeurs du Mutualisme et de la Mutualité.
Mutualité
Terme officiel signifiant une forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d’un groupe, moyennant le paiement d’une cotisation, s’assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès…) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la Mutualité.
Mutuelle
Une mutuelle est un organisme à but non lucratif, administré par des bénévoles et régie par le Code de la Mutualité. C’est une société de personnes - et non de capitaux - unies pour s’entraider. Elle fonctionne sur le principe de la solidarité entre les générations, entre malades et bien-portants. Une vraie mutuelle garantit ses adhérents à vie quelle que soit l’évolution de leur état de santé et quel que soit leur âge. La vocation d’une mutuelle est de permettre à chacun, sans distinction d’âge ni de revenus et sans questionnaire médical, d’accéder aux soins.
N
NGAP
Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux. Tout acte y est désigné par une lettre-clé et un coefficient.
NOEMIE
Littéralement : Norme Ouverte d’Echange entre le régime d’assurance Maladie et les Intervenants Extérieurs. Système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre la Sécurité Sociale et la mutuelles.
O
Oeuvres mutualistes
Réalisations sociales, sanitaires et médico-sociales créées par les mutuelles (centres de soins, maisons de retraite, hôpitaux de jour...)
OPTAM & OPTAM CO
L'OPTAM est une option proposée aux médecins de secteur 2 dans le but d'améliorer l'accès aux soins et ainsi éviter le renoncement pour raisons financières. L'OPTAM remplace alors le Contrat d'Accès aux Soins depuis 2017.
Partant du principe que les tarifs pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2 sont libres et fixés par le praticien lui-même, ces médecins sont donc autorisés à appliquer des dépassements d’honoraires "justifiés et mesurés”. Le dispositif OPTAM a été mis en place dans un double but :
• favoriser un meilleur remboursement des patients par la Sécurité sociale (S.S.) et par leur mutuelle ;
• limiter les dépassements d’honoraires, et donc maîtriser les dépenses de la S.S.
Tandis que L’OPTAM-CO, signifie (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique) est un contrat réservé aux médecins conventionnés du secteur 2, spécialisés en chirurgie ou en gynécologie obstétrique. Pour être éligibles, les praticiens doivent avoir effectué un minimum de cinquante actes inscrits sous l’appellation « acte de chirurgie » ou « acte d’obstétrique » sur la liste de la sécurité sociale.
Orthodontie
L’orthopédie dento-faciale ou orthodontie est une spécialité de la dentisterie ayant pour but de replacer les dents ou les mâchoires dans des positions harmonieuses et fonctionnelles. L’orthodontie est acceptée par le régime obligatoire quand la demande d’entente préalable est faite avant le 16ème anniversaire de l’enfant.
Ouverture des droits
Ne se réalise que lorsque certaines conditions sont remplies, durée minimum de cotisations ou d’adhésion par exemple.
P
Paramédical
Se dit de tout ce qui touche aux soins ou au traitement des malades, sans toutefois appartenir au corps médical proprement dit. Kinésithérapeutes et orthophonistes, par exemple, sont deux professions dites paramédicales.
Petit appareillage
Fournitures destinées à un traitement médical inscrits au TIPS : Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires. (bandages, semelles orthopédiques,...)
Petite chirurgie
Acte codifié en K (examen fait au cabinet du médecin).
Pharmacie non remboursée
Médicaments non pris en charge par le régime obligatoire mais inscrits aux pages blanches du vidal.
Plafond de ressources
Limite des ressources de différentes natures au-delà de laquelle le droit à certaines prestations est supprimé
PMSS
Limite maximum des salaires prise en compte pour le calcul de certaines cotisations sociales. Il est revalorisé une fois par an au 1er janvier. Le PMSS retenu comme référence est celui en vigueur au 1er janvier de l’année en cours à la date des soins (2773 € pour 2008).
Praticien non conventionné
Praticien fixant lui-même son tarif.
Prothèses dentaires
Actes acceptés ou refusés par la Sécurité sociale, mais inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels. Les plaques métalliques refusées par la Sécurité sociale ne sont pas prises en charge pour la pose d’un bridge.
Prothèses dentaires hors nomenclature
Actes dentaires non inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels de types rebasage, implant, attachement, couronne provisoire.
Q
Qualité des soins
Il y a qualité des soins quand les modalités de prise en charge (diagnostic, traitement, suivi) sont conformes aux règles médicales et adaptées au malade. Qualité des soins n’est pas forcément synonyme de coût élevé, ni de technique de pointe. A titre d’exemple, la prescription d’antibiotiques n’est pas efficace en cas de rhume.
R
Radiologie
Acte de radiologie codifié en lettre clé Z.
Régime de sécurité sociale
Ensemble de règles régissant un système de sécurité sociale d’un groupe d’assurés sociaux (régime général, régime particulier, régime spécial)
Réseau
Groupement et répartition des éléments d’une organisation en différents points. Par exemple, le réseau de la Mutualité Française comprend plus de 2500 Mutuelles réparties sur tout le territoire national.
Remboursement Régime Obligatoire
Montant remboursé à l’adhérent par l’organisme de Sécurité sociale dont il relève. Ce remboursement est calculé sur la base du Tarif de responsabilité auquel est appliqué un taux de participation. La part non remboursée des dépenses est appelée Ticket Modérateur. Ce dernier est très variable selon les actes. C’est pourquoi il est essentiel de souscrire une garantie complémentaire.
Retraite
Action de se retirer de la vie professionnelle ou situation dans laquelle on n’exerce plus d’activité professionnelle rémunérée.
RSS
Réseau Santé Social (réseau de communication utilisé pour les échanges informatiques)
S
SAFRAN
En 2005 un nouveau groupe formé de SNECMA et SAGEM prend le nom de SAFRAN. SAFRAN est un groupe international de haute technologie spécialisé dans quatre domaines d’activité : la propulsion aéronautique et spatiale, les équipements aéronautiques, la défense et la sécurité ainsi que les communications. Le Groupe emploie 62 000 personnes dans plus de 30 pays, pour un chiffre d’affaires supérieur à 10 milliards d’euros. Composé de nombreuses sociétés aux marques prestigieuses, il occupe, seul ou en partenariat, des positions de premier plan mondial ou européen sur ses marchés.
Santé Publique
Qualifie le profil sanitaire de la population, mais également la vocation de certaines institutions. Ainsi, la Mutualité Française est un mouvement social de Santé Publique.
Sécurité Sociale
Organisme national régi par le gouvernement et chargé d’offrir à tous les citoyens et à leurs ayant-droits des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.
SCP
Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant à des actes pratiqués par les chirurgiens dentistes.
Secteur I
Les médecins libéraux, généralistes et spécialistes, qui exercent en secteur I, sont "conventionnés" : ils se sont engagés à appliquer des tarifs officiels, fixés dans le cadre d’une convention avec la Sécurité sociale. Exemple : 23 euros chez le généraliste.
Secteur II
Les médecins qui exercent en secteur II fixent eux-mêmes leurs tarifs : ils sont "conventionnés, honoraires libres". La sécurité sociale rembourse le prix de la consultation sur la base du tarif du secteur I. Le dépassement est à la charge du patient, ou, éventuellement, de sa mutuelle.
Secteur privé de l’hôpital public
Clientèle privée de certains praticiens hospitaliers, au sein de l’hôpital public. Les honoraires et un éventuel dépassement du tarif de responsabilité sécurité sociale sont fixés par entente directe entre le malade et le médecin, et sont réglés directement au praticien.
Secteur privé hospitalier
Ensemble d’établissements de santé privés à but lucratif ou non (mutualiste, associatif...) : hôpitaux privés, cliniques médicales, obstétricales, chirurgicales...
Service Public
Organisme administratif régi par l’Etat et financé par la collectivité nationale. La Sécurité Sociale, par exemple, est un service public.
SESAM
Système Electronique de Saisie de l’Assurance Maladie
Soins
Actes et prestations par lesquels on soigne quelqu’un, par lesquels on conserve ou rétablit la santé.
Solidarité
Caractère d’une relation entre personnes ayant conscience d’une communauté d’intérêts. Une relation de solidarité entraîne l’obligation morale de se porter assistance mutuellement, les uns les autres, en cas de besoin.
SPH
Service Public Hospitalier
SPM
Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant à des actes pratiqués par les chirurgiens dentistes
Stage
Durée d’adhésion préalable nécessaire avant l’attribution de certaines prestations
Supplément chambre particulière
Supplément facturé par l’établissement au malade hospitalisé, en chambre particulière à un ou deux lits pour convenance personnelle, dans un établissement privé ou public.
Suppléments ambulatoires
Actes faits en hospitalisation de moins de 24 heures (sans forfait journalier, ni chambre particulière).
Surveillance médicale
Surveillance du médecin durant une hospitalisation médicale ou psychiatrique.
Système de Santé
Organisation (par exemple de la nation Française) selon laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens. Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s’applique à tous les "assujettis" ; un système de santé privé est régi par des compagnies ou des groupements d’intérêts privés et ne s’applique qu’à certains "affiliés".
T
Tarif conventionnel
Tarif des prestations d’assurance maladie, établi par convention entre les caisses d’assurance maladie et les représentants des professionnels de santé
Tarif d’autorité
Tarif de remboursement appliqué par la sécurité sociale vis à vis des praticiens ou des établissements privés non conventionnés
Tarif de responsabilité
Tarif maximum de remboursements prestations pouvant être appliqué par la sécurité sociale, ayant fait l’objet de négociations avec les professionnels de santé dans le cadre de conventions Voir aussi tarif opposable
Tarif opposable
Tarif que doit appliquer une personne physique ou morale, qu’elle ait ou non participé à la négociation conventionnelle Voir aussi tarif de responsabilité.
Télétransmission
Système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre la Sécurité sociale et la Mutuelle.
Ticket modérateur
Somme qui reste à la charge du patient après le remboursement de la sécurité sociale sur la base des tarifs conventionnels. Exemple : sur une consultation de généraliste à 22 euros, le patient reçoit 16 euros. Le ticket modérateur s’élève à 6 euros, remboursables par la mutuelle.
Tiers-payant
Système de remboursement accepté par le hôpitaux, les pharmacies et certains professionnels de santé - selon accord - évitant ainsi aux adhérents d’avancer, partiellement ou totalement, l’argent des dépenses de santé. L’assuré social ne fait pas l’avance des fonds, la Sécurité sociale et/ou la Mutuelle paye directement l’établissement de soins, le pharmacien ou le praticien, dans le cadre de conventions de tiers payant.
TIPS
Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires se nommant maintenant LPP (Liste des Produits et Prestations).
Transport
Frais de transport pris en charge par le régime obligatoire (VSL - ambulance - taxi - smur ...)
U
Union Départementale
Regroupement au niveau du département des instances mutualistes de ce département (mutuelles locales et sections départementales de groupements nationaux). Les Unions Départementales constituent une des fondations de la Fédération Nationale de la Mutualité Française
UGM - Union de Groupe Mutualiste
Les union de groupe mutualiste (UGM), créées par l'ordonnance du 19 avril 2001, ont pour objet de faciliter et développer, en les coordonnant, les activités de ses membres, qui demeurent, chacun, directement responsables de la garantie de leurs engagements. Les textes n'imposent pas de « contenu minimal de coopération ». Ainsi, le degré de coordination est variable et laissé à l'appréciation des membres. Les notions de liberté et d'autonomie sont souvent mises en avant au stade de la création de l'UGM, même si les missions qui lui sont confiées ont vocation à évoluer.
Le premier attrait de l'UGM est de permettre aux mutuelles de gagner en visibilité. Les mutuelles membres peuvent développer une stratégie concertée en matière d'image, matérialisée par une communication commune. Ayant chacune la possibilité d'exploiter, sous certaines limites, les marques propriétés de l'UGM, par exemple en apposant le logo de l'UGM sur les documents contractuels, elles disposent d'un nouvel atout pour convaincre les candidats à l'adhésion. Le deuxième intérêt de l'UGM est d'apporter un soutien logistique aux mutuelles, à travers la mise à disposition de certaines ressources humaines et outils techniques, juridiques ou financiers. L'UGM peut ainsi recruter ses propres salariés ou réquisitionner des employés détachés par ses membres compétents pour intervenir sur des champs d'action spécifiques. Les UGM peuvent également aider leurs membres à améliorer la prévention, la gestion et le contrôle des risques.
Ce dernier axe paraît essentiel au regard de la directive Solvabilité 2, dont l'un des objectifs est de calibrer le besoin des mutuelles en fonds propres. Aussi l'UGM peut-elle créer une plate-forme de traitement des données financières et techniques leur permettant d'évaluer leurs risques. Cette démarche semble toutefois exclure la conception d'un modèle interne de risques, en raison de l'objet limité de l'UGM.
UMG - Union Mutualiste de Groupe
Les UMG ont été créées par la loi du 4 août 2008, codifiée sous l'article L. 111-4-2 du code de la mutualité. Il s'agit donc d'un statut juridique récent, qui était souhaité par les groupements mutualistes pour obtenir une union comparable à la Sgam Société de groupe d’assurance mutuelle. L'UMG permet de nouer des liens de solidarité financière importants et durables avec des mutuelles ou unions régies par le livre II du code de la mutualité, des institutions de prévoyance ou unions d'IP, des sociétés d'assurances mutuelles régies par le code des assurances, ou des entreprises d'assurances ou de réassurance à forme mutuelle ou coopérative ou à gestion paritaire. L'union mutualiste de groupe doit compter au moins deux organismes affiliés dont l'un, au moins, est une mutuelle ou union relevant du livre II du code de la mutualité. Elle peut également prendre des participations dans des entreprises d'assurances ou de réassurance, donc dans des sociétés de capitaux. Les mutuelles et unions relevant du code de la mutualité doivent disposer d'au moins la moitié des sièges à l'assemblée générale et au conseil d'administration. Il est important de noter que l'UMG peut accepter en son sein des sociétés d'assurances anonymes, contrairement aux Sgam
V
V
Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant à une visite au domicile du malade d’un médecin généraliste
Vitale
Carte à micro-processeur d’identification et de droits du patient
Volet de facturation
Partie de la feuille de soins contenant la facturation des soins.
VS
Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant à une visite au domicile du malade d’un médecin spécialiste Voir aussi frais de déplacement, ID, IK
Z
Z
Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant aux actes utilisant des radiations ionisantes
